Dopunske teme iz medicinske informatike

Sustavi standardizacije medicinskog jezika
(inačica 1.3, ožujak 2004.)

Mladen Petrovečki

Sadržaj

1. Medicinski jezik
    1.1. Rječnik
    1.2. Nomenklatura
    1.3. Tezaurus
    1.4. Indeks
    1.5. Klasifikacija
        1.5.1. Jednostavne klasifikacije
        1.5.2. Hijerarhijske klasifikacije
        1.5.3. Višestruke klasifikacije
    1.6. Katalog
    1.7. Šifriranje
        1.7.1. Šifrarnik
        1.7.2. Šifre
            1.7.2.1. Brojčane šifre
            1.7.2.2. Mnemonične šifre
            1.7.2.3. Hijerarhijske šifre
            1.7.2.4. Jukstapozicijske šifre
2. Medicinske klasifikacije
    2.1. Međunarodna klasifikacija bolesti
    2.2. Međunarodna klasifikacija onkoloških bolesti
    2.3. Klasifikacije medicinskih postupaka
        2.3.1. Međunarodna klasifikacija medicinskih postupaka
        2.3.2. Popis dijagnostičkih i terapijskih postupaka
    2.4. Sustavna medicinska nomenklatura
    2.5. Anatomsko-terapijsko-kemijska klasifikacija lijekova
    2.6. Popis medicinskih odrednica
    2.7. Ostale medicinske klasifikacije
    2.8. Jedinstveni sustav medicinskog jezika
    2.9. Problematika klasifikacija i šifriranja
3. Literatura

1. Medicinski jezik

Usporedno s razvojem medicinske znanosti kroz stoljeća razvijao se i specifičan jezik međusobnog sporazumijevanja liječnika i drugih medicinskih znanstvenika – medicinski jezik. Medicinski jezik danas oblikuje izrazito dinamičan sustav koji studenti medicine uče i svladavaju tijekom dogotrajnog studija usporedno s medicinskim činjenicama, ali i sami liječnici u tijeku cijeloga radnog vijeka. Obuhvaća brojne sustave imenovanja dijelova ljudskog tijela, organa i tkiva, sve do razine dijelova stanice pa i dublje, nazive funkcija i specifičnih postupaka koji se u tim sustavima ostvaruju, te imena svih promijenjenih funkcija i stanja koja se razlikuju od uobičajenih. Napredak interdisciplinarnih znanosti i njihovo stapanje s medicinom rezultira proširenjem nazivlja, pa medicinski jezik sve više obiluje pojmovima iz područja kao što su fizika, kemija, biologija, informatika, matematika, statistika, etika i sociologija.
    Iako medicinski jezik gradi izrazito složen, zahtjevan i specifičan rječnik, brojne medicinske činjenice još uvijek je teško precizno, jednoznačno i točno opisati i definirati. Poznato je da za iste bolesti, stanja i postupke postoji nekoliko naziva (istoznačnost ili sinonimija, npr. otvaranje i pregled leša, obdukcija, razudba, autopsija i nekropsija), ili se medicinski pojmovi definiraju po autorima koji su ih opisali (imenodavalaštvo ili eponimija, npr. Bartholinijeva ili Tiedmannova žlijezda). Suprotno tomu, jedan izraz može upućivati na više značenja u zavisnosti od autora, konteksta ili namjene (mnogoznačnost ili polisemija, npr. vrat kao dio tijela, vrat maternice, vrat bedrene kosti, vrat kao pojam suženja, vrat skalpela i sl.), ili može imati sasvim različita značenja (istozvučnost ili homonimija, npr. oko kao organ vida i kao prijedlog). To dakako ne spriječava liječnike u komuniciranju nego čak razmjenu obavijesti može činiti bogatijom, zanimljivijom i manje suhoparnom, no zasigurno otežava uvođenje informatičkih postupaka u medicinsku znanost. Stoga se za potrebe preciznog komuniciranja, napose postupcima koje uvodi uporaba elektroničkih računala, medicinski jezik mora maksimalno standardizirati, što se postiže uvođenjem (a) jasnog tumačenja medicinskih pojmova i izraza, i (b) njihovih podjela.
    Medicinski pojam (engl. concept) je zamisao, mišljenje ili stav o nečemu, shvaćanje i nacrt nekog sustava ili entiteta, a tumačimo ga kao rezultat apstrakcije razmišljanja o tom sustavu. Ako izučavamo neku bolest, onda pojam obuhvaća sve naše znanje o toj bolesti. Primjerice, pojam "upalne promjene pluća" podrazumijeva skup simptoma i nalaza kao što su povišena temperatura, znojenje, ubrzano disanje, kašalj, bol u prsištu, muklina kod perkusije i leukocitoza. Sustav koji smo pojmili moramo iskazati medicinskom jezikom, za što rabimo izraz pneumonija. Izraz (engl. term) je termin, riječ ili definirani skup riječi koji iskazuju mišljenje ili stav o nečemu, ili jednostavnije, medicinski izraz je jezikoslovno predočenje medicinskog pojma. Stoga možemo reći da medicinski pojmovi oblikuju medicinsko znanje, a medicinski izrazi medicinski jezik. Budući da jezikom izražavamo znanje, u svakodnevnoj komunikaciji pojam i izraz često izjednačuju svoja značenja.
    Skup svih postojećih medicinskih izraza oblikuje medicinsku terminologiju koju u informatici sustavno prikazujemo, opisujemo i standardiziramo rječnicima, nomenklaturama, tezaurusima, indeksima, klasifikacijama, katalozima i šifriranjem.

1.1. Rječnik

Rječnik označuje ukupnost riječi i sklopova riječi (izraza) nekog jezika ili sustava (npr. rječnik hrvatskoga jezika, medicinski rječnik, rječnik laboratorijske medicine), ali i fizički zapis u kojem su riječi skupljene i pohranjene zajedno s opisom njihove uporabe, podrijetla, značenja, a ponekad i izgovora. Riječi se u rječnicima u pravilu nižu abecednim redom radi mogućnosti njihova pronalaženja. Rječnici se izdaju u obliku knjiga ili brošura, no danas sve češće i kao strojno čitljiv zapis na elektroničkim informacijskim prijenosnicima, kao što su primjerice medicinski rječnici na disketama i kompaktnim diskovima, rječnici pridruženi programima za obradu teksta, rječnici na Internetu i sl.
    Objavljeni rječnici ponekad se nazivaju pojmovnici jer se od njih ponajprije očekuje tumačenje pojmova (semantike), a ne sintakse riječi toga sustava (npr. pojmovnik transfuzijske medicine, v. ref. Balija, 1994.).
    Zapisi strukturno slični rječnicima su leksikoni i enciklopedije. Leksikoni su u pravilu obimniji, s detaljnijim prikazom pojmova od rječnika, dok se enciklopedijama nazivaju djela koja daju pregled ukupnog znanja područja koja pokrivaju. Zbog brzine napretka medicinske znanosti medicinski leksikoni i enciklopedije danas vrlo brzo zastarijevaju jer je vrijeme potrebno da se priredi cjelovito enciklopedijsko izdanje toliko da zapis već u trenutku izdavanja ne sadrži značajan broj novospoznatih medicinskih činjenica. Suprotno tome, elektronička izdanja enciklopedija manjeg obima postaju sve popularnija zbog korištenja multimedije, tj. usporednog prikaza podataka tekstom, nepokretnom i pokretnom slikom (filmom) i zvukom. Takva izdanja ipak su ponajprije namijenjena popularizaciji znanosti, pa nemaju veće stručnoznanstvene vrijednosti.

1.2. Nomenklatura

Nomenklatura predstavlja uređeni skup ili popis izraza koji se upotrebljavaju u nekoj znanosti, pa u medicini često govorimo o medicinskim nomenklaturama. Nomenklature proistječu iz potreba da se pojedinosti sustava koji se opisuje označe posebnim imenima, jasno, razumljivo, što kraće i jednostavnije, i da pritom u sustavu naziva ne mogu nastati zabune, pogrešna tumačenja ili zamjenjivanja pojmova. Nomenklatura ujedno označuje i postupak dodijeljivanja naziva nekoj podjeli ili sustavu. Primjer složene medicinske nomenklature je Pariška međunarodna nomenklatura anatomskih pojmova na latinskom jeziku iz 1955. godine (PNA, Pariška nomina anatomica), s revizijama iz 1960., 1965. i 1970. godine, utemeljena na Jenskoj (1935.) i Bazelskoj (1985.) nomenklaturi. Rabeći PNA studenti medicine uče anatomiju ljudskog tijela.

1.3. Tezaurus

Opće značenje pojma tezaurus jest zbirka jezičnog blaga, a u informatici podrazumijeva zapis specifičnog nazivlja nekog područja s popisom istoznačnica i srodnih riječi, a često i riječi suprotnoga značenja (antonima). Tezaurus se u bibliotekarstvu opisuje kao dogovoreni rječnik izraza koji se rabe u nekom znanstvenom području, pri čemu se specifični izrazi nazivaju predmetne odrednice ili deskriptori, i u popisu se nižu (u pravilu) abecednim redom. Tezaurusi se kao i rječnici izdaju otisnuti na papiru ili pohranjeni na elektronički čitljivim nosačima i većinom pokrivaju samo jedno stručnoznanstveno područje (npr. MeSH).
    Metatezaurusi su sustavi koji objedinjuju dva ili više standardno prihvaćenih tezaurusa, s ciljem sjedinjenja različitih koncepcija strukturiranja medicinskoga jezičnog blaga (npr. UMLS).
    Važno je zamijetiti razliku u uporabi rječnika i tezaurusa. Za medicinskim ćemo rječnikom posegnuti kad nam gramatička pravila, tj. sintaksa medicinskog izraza bude poznata, ali nećemo znati njegovo značenje, tj. semantiku, dok ćemo tezaurus rabiti onda kad budemo znali smisao onoga što želimo reći ili napisati, no ne znamo kako to izraziti standardiziranim medicinskim jezikom.

1.4. Indeks

Indeks je uređeni popis izraza koji se pojavljuju u nekom zapisu, zajedno s uputom o točnom mjestu gdje se u zapisu nalaze. U otisnutim dokumentima obično govorimo o sadržaju i kazalu dokumenta (popis izraza i stranica na kojima se tumače), dok kod elektroničkih prijenosnika informacija govorimo o indeksnim datotekama.
    Indeksiranje je opis sadržaja nekog sustava ili dokumenta s pomoću deskriptora iz tezaurusa, pa je tako nastali indeks kontroliranog sadržaja jer rabi samo unaprijed određeni skup odrednica, a ne sadrži izraze u onom obliku u kojem se nalaze u indeksiranom tekstu, iako o njima posredno ovisi. Indeksi mogu biti sastavni dio tiskanog materijala (npr. kazalo sadržaja na kraju udžbenika), no mogu se objavljivati i zasebno, u obliku indeksnih publikacija (npr. Index Medicus).

1.5. Klasifikacija

Klasifikacija je sustavno razdjeljivanje ili udruživanje predmeta ili pojmova po skupinama, klasama, razredima i odjelima, a prema njihovim općim značajkama koje ih međusobno razlikuju ili po kojima su međusobno slični. Klasifikaciji srodni ili istoznačni pojmovi su kategorizacija, podjela, raspodjela, grupiranje, razvrstavanje, svrstavanje i uvrštavanje, a znanstvena disciplina koja izučava teorijska načela, pravila i postupke klasifikacija naziva se taksonomija.
    Aristotelovo klasično poimanje klasifikacija predstavlja deterministički koncept, kod kojeg sve jedinke neke skupine moraju imati iste osobine. Deterministički koncept primjenjuje se kod pojmova koje možemo jednostavno definirati, pa time i razlikovati (npr. spol bolesnika, trudnoća, obiteljsko srodstvo). Odrednice složenih pojmova (npr. jačina bola, plućna bolest) onemogućuju primjenu jednostavnih pravila klasifikacije, pa se jedinke grupiraju prema sličnosti, a ne jednakosti. Takav se koncept naziva probabilističkim.
    Medicinska znanost obiluje probabilističkim klasifikacijama s ciljem postizanja što je moguće boljeg udruživanja srodnih pojmova, a istodobno maksimalnog razlikovanja nesrodnih. Osnovna svrha takvih postupaka je uvođenje reda u sustave (smanjenje entropije), te posljedično logično predstavljanje, prikazivanje i reproduciranje podataka, ali i priprema za njihovu elektroničku obradu. Klasifikacijama se oblikuje okvir cjelovitog i sustavnog prikaza znanja nekog znanstvenog područja, pa stoga svaka od njih mora biti potpuno jasne građe.
    Skup logičkih odrednica kojima određujemo kako i po kojim svojstvima će se neke jedinke klasificirati naziva se pravilo klasifikacije (engl. classification rule). U zavisnosti od broja pravila koja se primjenjuju, klasifikacije mogu biti jednostavne i složene. Kod jednostavnih (jednostrukih) klasifikacije postoji samo jedno pravilo podjele, dok složene karakterizira primjena dva ili više klasifikacijskih pravila, i to (a) sukcesivno, pa govorimo o hijerarhijskim (monoaksijalnim) klasifikacijama, ili (b) usporedno, pa govorimo o višestrukim (multiaksijalnim ili multifasetnim) klasifikacijama.

1.5.1. Jednostavne klasifikacije

Kako je već navedeno u uvodnom dijelu, jednostavne klasifikacije definira primjena samo jednog pravila razvrstavanja, a broj klasifikacijskih podskupina ovisi samo o pravilu. Kao primjer možemo navesti propisanu kliničku podjelu zloćudnih limfoma, tzv. Ann-Arbor klasifikaciju, prema kojoj se svi limfomi dijele u četiri klinička stupnja označena rimskim brojevima od I do IV. Pravilo te klasifikacije razmjerno je jednostavno i temelji se na određivanju proširenosti tumora u organizmu. Ponešto pojednostavljeno, limfom je prema Ann-Arbor klasifikaciji I. stupnja ako je tumorom zahvaćena samo jedna skupina limfnih čvorova, II. stupnja ako su zahvaćene dvije ili više skupina limfnih čvorova s iste strane ošita, III. stupnja ako su zashvaćeni limfni čvorovi s obje strane ošita, i IV. stupnja ako se nalaze višestruka žarišta tumorskog tkiva u jednom ili više nelimfatičkih tkiva ili organa. Pravilo mora znati svaki kliničar koji se bavi dijagnostikom unutrašnjih bolesti čovjeka.
    Pravilo klasifikacije mora biti poznato, jasno, razumljivo i primjenjivo na sve jedinke sustava koji se klasificira. Ako pravilo ne zadovoljava sve navedene uvjete, onda se ni klasifikacija ne može ostvariti ili će, ako se s njom započne, biti netočna i nepotpuna. Znanstvenici mogu rabiti postojeća pravila, kao npr. opisano pravilo kliničkog stupnjevanja zloćudnih limfoma objavljeno u medicinskoj literaturi (v. ref. Carbone, 1971.), ili će pravila oblikovati sami i prikazati ih zajedno s prikazom klasifikacije. Ako su u nekom istraživanju muški ispitanici klasificirani u skupine niskih, prosječno visokih i visokih osoba, onda iz navedenih naziva nije jasno kolike su stvarne vrijednosti razrednih granica i autor ih mora prikazati (npr. nizak rast <185 cm visine, prosječan rast 160-185 cm visine i visoki rast >185 cm visine). Pokazatelj koji određuje pravilo klasifikacije naziva se razlikovni kriterij, i u navedenom je primjeru to visina ispitanika.
    Sve dosad navedene postavke jednostavnih klasifikacija vrijede i za složene klasifikacije.

1.5.2. Hijerarhijske klasifikacije

Klasifikacijska pravila se u ovih podjela primjenjuju sukcesivno, jedno za drugim, tj. svaka podskupina nastala jednom podjelom može se dalje klasificirati sljedećom. Jedinke neke cjeline se prema najvažnijem svojstvu primjenom prvog pravila klasificiraju u glavne razrede ili skupine, a nakon toga se jedinke glavnih razreda klasificiraju u podrazrede prema drugom svojstvu primjenom drugog pravila, pa pod-podrazrede prema sljedećem svojstvu primjenom sjedećeg pravila, itd. Dubina i širina podjele nisu ograničene, no sljedeća pravila moraju biti zadovoljena: (a) svaka jedinka sustava mora imati mogućnost da bude klasificirana, (b) mora biti klasificirana, i (c) nakon klasifikacije može pripadati samo jednom razredu.
    Dobar primjer hijerarhijske klasifikacije je toksikološka podjela otrova prema fiziološkim i štetnim učincima na ljudski organizam, koja (pojednostavljeno) razlikuje četiri skupine otrova: korozivne i jetke tvari, resorptivne korozivne tvari, nadražajne tvari i iritanse s resorpcijom. Svaka od tih skupina dalje se dijeli na manje ili više sljedećih podskupina (druga razina podjele), pa se tako iritansi s resorpcijom dijele na živine spojeve i olovne spojeve, a u trećoj razini podjele živini spojevi obuhvaćaju elementarnu živu, kalomel, živin sublimat, živin oksicijant, itd.
    Veze između klasificiranih jedinka nazivaju se veze značenja ili semantičke veze. Semantičke veze hijerarhijski klasificiranih pojmova moguće su samo prema prethodnim (nadređenim) razredima i sljedbenim (podređenim) razredima, ali ih nema između razreda iste razine. Tako iz prethodne podjele možemo zaključiti da je svaki resorptivni iritans sa stajališta sudskomedicinske toksikologije otrov (veza "je" prema nadređenom razredu, engl. "is-a"), te da su dio iritansa živini spojevi (veza "je dio" prema podređenom razredu, engl. "part-of"). Izravna veza živinih i olovnih spojeva ne postoji, tj. na temelju takve se klasifikacije ne može odrediti i ne zanima nas. Raščlamba semantičkih veza u informatici je napose važna kod sustava za pomoć u odlučivanju.
    U području medicinske informatike najpoznatija hijerarhijska klasifikacija je Međunarodna klasifikacija bolesti (MKB), dok je od nemedicinskih svakako vrijedno spomenuti klasifikaciju živih bića koju je još u 18. stoljeću osmislio prirodoslovac Carl Linné, a prema kojoj svaka razina podjele ima svoje specifično ime: cjelinu čine sva živa bića, a podređeni sustavi su redom carstvo, koljeno, razred, red, porodica, rod i vrsta.

1.5.3. Višestruke klasifikacije

Osobitost višestrukih (multiaksijalnih) klasifikacija je istodobna primjena nekoliko klasifikacijskih pravila na istom skupu jedinki. Pritom nastaju podskupine koje se ne mogu jednostavno prikazati u zajedničkom hijerarhijskom odnosu, nego se oblikuje složeni, tzv. jukstapozicijski prikaz, u kojem svaku jedinku definiraju osobitosti svih razreda kojima pripada.
    Razmotrimo to na pojednostavljenom primjeru dvoaksijalne klasifikacije. Leukemije se u zavisnosti o brzini nastanka bolesti dijele na akutne i kronične (prvo klasifikacijsko pravilo), a istodobno prema podrijetlu stanica na limfocitne, mijelocitne i nediferencirane (drugo klasifikacijsko pravilo). Stoga će svakoj klasificiranoj leukemiji biti pridružene dvije oznake: (a) akutna ili kronična, i (b) limfocitna, mijelocitna ili nediferencirana leukemija. Pozornost treba obratiti na uporabu logičkih operatora "i" i "ili" u sintaksi prethodne rečenice jer definiraju neka od pravila svih višestrukih klasifikacija: (a) svaka jedinka sustava mora imati mogućnost da bude klasificirana prema svim pravilima, (b) mora biti klasificirana prema svim pravilima (operator "i"), (c) nakon klasifikacije mora pripadati u onoliko razreda niže klase koliko je pravila primijenjeno, i (d) ne smije pripadati u više razreda istog klasifikacijskog pravila (operator "ili").
    Zanimljivo je zamijetiti da je ukupan broj mogućih kombinacija višestruko klasificiranih jedinki jednak umnošku broja razreda svih podjela. U prethodnom primjeru prva je podjela imala dva razreda, druga tri, pa slijedi da ukupno postoji šest (2*3) različitih vrsta leukemija s obzirom na brzinu nastanka i stanično podrijetlo. To u stvarnosti ne mora biti točno (i nije, jer ne postoje kronične nediferencirane leukemije) jer neki razredi nastali kombinacijom svih pravila višestrukih podjela mogu biti prazni.
    Primjeri višestrukih klasifikacije važnih za medicinsku informatiku su SNOMED i ICPM. I kod višestrukih klasifikacija su semantičke veze pojmova moguće samo prema nadređenim i podređenim razredima svake od podjela zasebno jer jukstapozicijska nomenklatura sama po sebi nije dostatna za izražavanje veza tipa "ima", "uzrokuje" ili "je posljedica", no struktura podjele je povoljna za takvu nadgradnju (v. UMLS).

1.6. Katalog

Katalog je sustavni popis pojmova, predmeta ili događaja koji su dio neke cjeline, a sastavljen je onim redoslijedom koji olakšava njihovo pronalaženje. Katalozi mogu biti uređeni abecednim redom, no obično to vrijedi za njihove namanje podjedinice u kojima se pojmovi navode jedan za drugim, dok se takve podjedinice hijerarhijski udružuju u veće po načelu srodnosti i sličnosti, a rjeđe abecedom. Za primjer možemo navesti tiskani ili elektronički katalog medicinskih publikacija neke izdavačke kuće, gdje su sva njihova medicinska izdanja popisana po područjima (npr. interna medicina, kirurgija, medicinska informatika i sl.), a unutar područja po nadnevku izdavanja, po autorima ili po kojem drugom ključu. Danas je uobičajeno da se takvi katalozi izdaju na kompaktnom disku ili su dostupni preko Interneta zbog jednostavnijeg pronalaženja traženog podatka.

1.7. Šifriranje

Šifriranjem se u informatici definira zamjena jedne skupine znakova, riječi ili skupova riječi drugom skupinom znakova ili riječi koja je u pravilu manja i naziva se šifra. Zaliha znakova pritom se u pravilu mijenja, najčešće u smislu maksimalnog sužavanja broja znakova s kojima raspolažemo za šifriranje. U engleskom govornom području šifriranje se naziva kodiranje (engl. coding ili codifying), a šifra kôd (engl. code).
    Dobar sustav šifriranja medicinskog nazivlja morao bi uvijek zadovoljavati pravilo "jedan pojam– jedna šifra", uz odgovarajuću obradu sinonima, eponima, homonima i polisemije. Samo će tako uporaba sustava oblikovati jasnu i nedvosmislenu informaciju kao temelj pouzdane medicinske komunikacije.

1.7.1. Šifrarnik

Propis šifriranja u medicini se najčešće ne može definirati nekim matematičkim algoritmom, osim ako razlog šifriranja nije tajnopis, tj. potreba da poruka bude gramatički besmislena i semantički nerazumljiva svima osim pošiljatelju i primatelju. Stoga se u svrhu šifriranja mora obznaniti šifrarnik, tj. tiskani ili elektronički zapis koji u nekom logičkom slijedu niže pojmove koji se šifriraju, te zajedno s njima njihove šifre. Primjer takvog sustava šifriranja u medicini je već spomenuta Međunarodna klasifikacija bolesti (MKB).

1.7.2. Šifre

Šifre se u djelokrugu informatike najčešće oblikuju uporabom brojeva, slova abecede i znakova alfanumeričkih skupova. Postoji nekoliko definiranih vrsta, od kojih su za medicinsku znanost od važnosti brojčane, mnemonične, hijerarhijske i jukstapozicijske šifre.

1.7.2.1. Brojčane šifre

Brojčane šifre oblikuju se uporabom brojevnih sustava, najčešće dekadskog, a ponekad i binarnog, a brojevi koji se pridružuju medicinskim pojmovima mogu se stvarati na nekoliko načina.
    Serijsko stvaranje brojeva znači da svaki novi pojam ili klasifikacijska skupina dobiva sljedeći slobodni broj u rastućem nizu. Tipičan primjer takvog sustava je priručno šifriranje za potrebe elektroničke obrade podataka, npr. šifriranje liječnika koji sudjeluju u nekom istraživanju. Ako je istraživanje započelo s pet istraživača, onda su njihove oznake brojevi 1-5, a sljedeći koji se uključi u istraživanje dobit će oznaku 6 i tako redom. Dobra strana ovakvog sustava šifriranja je neograničenost dodavanja novih šifri.
    Sustav sličan navedenom je serijsko šifriranja s unaprijed zadanim rasponom brojeva. Ako klinički laboratorij ima pet osnovnih radilišta s nizom od po najviše desetak laboratorija, onda je jedan od mogućih načina šifriranja takav da se laboratorijima prvog radilišta unaprijed dodijele šifre 01-19, laboratorijima drugog radilišta šifre 21-39, i tako redom do petog radilišta (81-99). Tako se sve šifre mogu prikazati dvoznamenkastim brojem, a preko broja se jednostavno može prepoznati radilište laboratorija. Osnovni nedostatak takvog šifriranja je nemogućnost proširivanja zadanih raspona brojeva kad, primjerice, broj laboratorija na nekom radilištu preraste 19.
    Randomizirano brojčano šifriranje znači da svaki pojam dobija slučajno odabrani broj iz nekog unaprijed zadanog raspona brojeva. Rabi se najčešće u svrhu maskiranja ispitanika i istraživača u tijeku sprovođenja slijepih pokusa, tako da se osnovna informacija o šifriranom subjektu ni na koji način ne bi mogla povezati sa šifrom. Pri randomiziranom šifriranju pozornost treba obratiti na mogućnost da se za novi pojam generira isti slučajni broj, što se ne smije dogoditi.
    Šifriranje brojevima binarnog sustava rabi se u pravilu pri brojčanom označavanju binariziranih pokazatelja, kod kojih se stanje može označiti s da (1) i ne (0), npr. ima li bolesnik infarkt miokarda, uzima li antihipertenzive, je li pušač i sl. Programi za pomoć u medicinskom odlučivanju često rabe upravo takav sustav šifriranja podataka zbog prikladnosti za kasniju obradu.

1.7.2.2. Mnemonične šifre

Mnemonične šifre oblikuju se s nekoliko znakova koji se lako pamte i poput kratice upućuju na pojam koji se šifrira, a rabe u pravilu alfanumeričku zalihu znakova. Rabe se samo za šifriranje manjih skupina pojmova jer u suprotnom šifre postaju prevelike i ne mogu se pamtiti, pa samim time gube smisao. Bolnički informacijski sustavi često rabe takve šifre kao oznake bolničkih odjela i zavoda, npr. JIL (jedinica intenzivnog liječenja), KKIR (kardijalna kirurgija) i MLAB (mikrobiološki laboratorij).

1.7.2.3. Hijerarhijske šifre

Struktura hijerarhijskih šifra podudarna je strukturi hijerarhijskih klasifikacija, samo su klasificirani pojmovi prikazani šifrirano, a ne u izvornom obliku. Hijerarhijske šifre se oblikuju tako da se nekoj osnovnoj šifri pridodaje šifra podskupine, pod-podskupine, i tako redom sve do razine zadnje klasifikacije. Ako se kao oznake rabe brojevi dekadskog sustava i ako se hijerarhijske skupine odvajaju točkom (a sintaksa im jest u pravilu takva), onda šifre imaju strukturu jednaku ili sličnu brojčanim oznakama metodskih cjelina ovoga teksta (v. primjer sadržaja na početku teksta).
    Prednost hijerarhijskih šifra je neograničenost proširenja i pregledna strukturiranost, što je i razlog da takav šifrarnik kao standard rabi već spomenuta Međunarodna klasifikacija bolesti (MKB).

1.7.2.4. Jukstapozicijske šifre

Jukstapozicijske šifre nastaju redanjem ili nizanjem šifra pojmova koji su klasificirani višestrukim podjelama, pa im je struktura podudarna (v. SNOMED i ICPM).
    U dijelu teksta o višestrukim podjelama (1.5.3.) opisan je primjer klasifikacije leukemija prema brzini napredovanja bolesti (akutne i kronične) i staničnom podrijetlu (limfocitne, mijelocitne i nediferencirane). Ako kao šifre podskupina odredimo njihova početna slova i pridodamo im oznaku L (leukemija), onda će se jukstapozicijske šifre klasifikacije gotovo u potpunosti podudarati s uobičajenim kraticama bolesti: ALL (akutna limfocitna leukemija), AML (akutna mijelocitna leukemija), ANL (akutna nediferencirana leukemija), KLL (kronična limfocitna leukemija), KML (kronična mijelocitna leukemija) i KNL (kronična nediferencirana leukemija). Kako je već rečeno, KNL kao medicinski entitet ne postoji, pa i njezina šifra nema smisla. Uz to, međunarodne oznake se temelje na engleskom jeziku, pa se oznaka K (kronična) u kraticama zamijenjuje oznakom C (engl. chronic). Bez obzira na to, primjer zorno prikazuje oblikovanje jukstapozicijskih šifra.

2. Medicinske klasifikacije

Nosologija je znanstvena disciplina koja izučava postavke klasifikacija bolesti, no danas podrazumijeva i raščlambu znakova bolesti (simptoma), skupina simptoma (sindroma), poremećaja i ozljeda, pa se sve češće opisuje kao taksonomija sustava dijagnostičkog nazivlja (za razliku od semiologije koja izučava znakove bolesti kao takve, nezavisno od klasifikacijskih sustava).
    Nosološki problemi napose izrastaju uvođenjem medicinskih informacijskih sustava u uporabu, jer se tek tada može spoznati stvarna problematika standardizacije medicinskog jezika, tj. koliko neki uobičajeni i svakodnevni medicinski izrazi nemaju jasno i pročišćeno značenje (npr. jasno semantičko razlučivanje medicinskih pojmova simptom, sindrom, bolest, oboljenje i poremećaj). Standardni medicinski klasifikacijski sustavi, od kojih će najvažniji biti prikazani u ovom dijelu teksta, rješavaju samo dio navedene problematike (usp. s mrežnim prikazom "Medical Terminology" Instituta za med. informatiku Sveučilišta u Lubecku, autora J. Ingenerfa). Oni nisu zamišljeni s istim ciljem i niti jedan od njih nije svukupan i istinski cjelovit, iako se takvima pokušavaju oblikovati, a to i jest razlogom da se mnogi rabe istodobno. Neki od sustava standardno se udružuju u tzv. skupine (engl. family) klasifikacija bolesti i srodnih stanja, ne bi li se navedeni problem donekle razriješio.
    U pregledu medicinskih klasifikacija bit će opisani sljedeći sustavi: Međunarodna klasifikacija bolesti, Sustavna medicinska nomenklatura, Međunarodna klasifikacija onkoloških bolesti i medicinskih zahvata, Anatomski terapijski šifrarnik, Popis medicinskih odrednica, Jedinstveni sustav medicinskog jezika i TNM klasifikacija.

2.1. Međunarodna klasifikacija bolesti

Međunarodna klasifikacija bolesti (MKB, engl. International Classification of Diseases, ICD) arhetipski je medicinski klasifikacijski sustav sa začetkom u 1900. godini, a danas je u uporabi njezina deseta revizija (ICD-10) koju je 1992. godine objavila Svjetska zdravstvena organizacija. Hrvatsko izdanje s punim nazivom "Medicinska klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema" i oznakom MKB-10 prijevod je izvornika bez ikakvih izmjena i nadopuna, objavljeno je i primjenjuje se od 1994. godine, i jedini je službeni šifrarnik bolesti u našoj zemlji. Obveza je svakog liječnika da pri ispunjavanju medicinskih dokumentacijskih obrazaca (uput na specijalistički pregled, recept za lijek i sl.) svaku dijagnozu bolesti, stanja i postupka ispiše tekstom i šifrom te dijagnoze prema MKB-10.
    Ustrojba MKB predstavlja tipičnu hijerarhijsku klasifikaciju. Sve medicinske bolesti, stanja i postupci u prvoj su razini klasifikacije podijeljeni na 21 kategoriju, pretežito prema etiologiji (npr. zarazne bolesti, zloćudne novotvorine, ozljede i otrovanja) i anatomskom sustavu (npr. bolesti probavnog sustava, bolesti urogenitalnih organa). U sljedećim razinama podjele glavne se kategorije dalje hijerarhijski dijele sve do definiranja egzaktnih dijagnoza.
    Šifra MKB-10 je alfanumerička oznaka koja se sastoji od četiri polja, od kojih je prvo polje slovno, preostala tri polja su brojčana, a zadnje polje je od ostalih odijeljeno točkom (struktura Sbb.b; S– slovo, b– broj). Troznakovne kategorije MKB-10 (Sbb) šifriraju sve osnovne skupine dijagnoza bolesti, stanja i postupaka, a četveroznakovne kategorije (Sbb.b) šifriraju zadnju razinu podjela bolesti, stanja i postupaka. Brojčani dio šifre odgovara sustavu serijskog šifriranja s unaprijed zadanim rasponom brojeva, što omogućuje buduća proširenja i promjene bez korjenite izmjene šifrarnika.
    Ako, primjerice, želimo šifrirati dijagnozu alkoholnog gastritisa, onda ćemo je kroz MKB-10 tražiti hijerarhijski. U prvoj razini podjele pronađemo skupinu bolesti probavnog sustava (skupina XI., troznakovne šifre K00-K93), a unutar nje u drugoj razini podjele oznaku podskupine bolesti jednjaka, želuca i dvanaesnika (K20-K31). U trećoj razini podjele pronađemo šifru za gastritis i duodenitis (K29). Budući da dijagnozu moramo šifrirati točno, prelazimo na četveroznakovne šifre i u četvrtoj razini podjele (tabl. 1) pronalazimo šifru K29.2 za alkoholni gastritis.

Prethodno izdanje klasifikacije, MKB-9, ušlo je u službenu uporabu 1975. godine, što znači da se rabilo gotovo dva desetljeća (uz dopunsku kliničku modifikaciju klasifikacije ICD-9-CM, engl. clinical modification, izdanu 1997. god.). Upravo tih godina na području medicinske informatike događaju se najveće promjene uvođenjem osobnih računala na gotovo sva radna mjesta u zdravstvenim institucijama, čime započinje široka informatizacija medicinske znanosti, od oblikovanja elektroničkih bolesničkih zapisa do izgradnje sustava za pomoć u medicinskom odlučivanju podržanih računalom. Potreba za standardizacijom medicinskog jezika uvodi MKB-9 kao jedan od osnovnih sustava klasifikacije i šifriranja u velik broj informacijskih sustava u izgradnji
    Izdavanjem MKB-10 struktura šifre u potpunosti se mijenja (do desete revizije šifre su bile numeričke s četiri znaka i petim dopunskim), pa je to razlog što danas u svijetu još uvijek velik broj informacijskih sustava zbog opravdane inercije rabi deveto izdanje klasifikacije. Kod sustava koji su prešli na uporabu MKB-10 pozornost kod pretraživanja podataka treba obratiti na strukturu i sadržaj šifre koji su različiti u starim i novim zapisima jer se stari zapisi u pravilu ne mijenjaju. Primjerice, u pretraživanju datoteka nekog desetgodišnjeg bolničkog informacijskog sustava u potrazi za bolesnicima s alkoholnim gastritisom, morat ćemo tražiti šifre bolesti K29.2 (MKB-10) i 535.3 (MKB-9).
    Medicinska klasifikacija bolesti danas se standardno izdaje u tiskanom i elektroničkom obliku. ICD-9, ICD-9-CM i ICD-10 dostupne su na CD-ROM-ovima, a dio šifriranja može se obaviti i putem Interneta. Hrvatsko izdanje MKB-10 je tiskano (Medicinska naklada, Zagreb) i elektroničko (Chrono d.o.o., Split).

2.2. Međunarodna klasifikacija onkoloških bolesti

Međunarodna klasifikacija onkoloških bolesti (MKB-O, engl. International Classification of Diseases for Oncology, ICD-O) samostalni je klasifikacijski sustav razvijen kao nadopuna MKB koja u području onkologije nije dostatno spacificirala entitete. MKB u području novotvorina pretežno razlučuje topografske šifre, pa se uz njih, gdje je potrebno, dodaju MKB-O šifre koje odvojeno razlučuju (a) morfologiju i (b) histološku diferenciranost tumora. Prema tome, MKB-O šifrarnik je tipičan predstavnik dvoaksijalnih klasifikacijskih sustava. Drugo izdanje MKB-O vezano je uz desetu reviziju MKB i izdaje sa zajedno s njom ili odvojeno.
    Jukstapozicijska šifra MKB-O sastoji se od slova M, te pet polja za upis brojeva (struktura Mbbbb/b; b– broj). Prve četiri znamenke su morfološka šifra i odvojene su kosom crtom od pete znamenke koja šifrira diferenciranost tumora (0– dobroćudan, 1– nesigurno je li dobroćudan ili zloćudan, 2– carcinoma in situ, 3– zloćudan, primarno sijelo, 6– zloćudan, metastaza, i 9– zloćudan, nesigurno je li primarno sijelo ili metastaza).
    Ako se šifrira dijagnoza mucinoznog adenokarcinoma jajnika, onda se prema MKB pronalazi samo šifra C56, zloćudna novotvorina jajnika, bez daljnih oznaka. Stoga bolest treba dopunski šifrirati uporabom MKB-O, gdje se morfološka oznaka 8480 pronalazi za mucinozne tumore, a oznaka diferenciranosti 3 za zloćudne tvorbe, pa je dopunska šifra tumora M8480/3.

2.3. Klasifikacije medicinskih postupaka

U ovome dijelu treba spomenuti dva klasifikacijska sustava, od kojih je prvi međunarodni, a drugi specifičan za našu zemlju.

2.3.1. Međunarodna klasifikacija medicinskih postupaka

Svjetska zdravstvena organizacije je 1976. godine izdala Međunarodnu klasifikaciju medicinskih postupaka (engl. International Classification of Procedures in Medicine, ICPM) kao samostalni klasifikacijski sustav šifriranja dijagnostičkih, laboratorijskih, preventivnih, kirurških i ostalih medicinskih postupaka. Danas je velik dio građe uklopljen u MKB-10, no u nekim se zemljama ICPM (ili nacionalna inačica, v. sljedeći odjeljak) rabi kao temelj šifriranja u tijeku obavljanja zdravstvenih administrativno-ekonomskih poslova.

2.3.2. Popis dijagnostičkih i terapijskih postupaka

Popis dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima (popularno nazvan "Plava knjiga") propisao je u našoj zemlji Hrvatski fond zdravstvenog osiguranja i zdravstva, a sustav šifriranja je prilagođena inačica ICPM (v. prije). Svrha popisa je planiranje, prikazivanje i obračunavanje zdravstvenih postupaka u svim organizacijama zdravstvene zaštite, dakle primarno je administrativno-ekonomskog usmjerenja, pa je uza svaku šifru postupka izlistan kadrovski i vremenski normativ rada, te broj bodova za izračun cijena postupaka.
    Popis je podijeljen u sedam cjelina (postupci medicinske dijagnostike, laboratorijski dijagnostički postupci, itd.), a unutar svake cjeline se postupci nižu prema rednom broju šifre u podskupinama. Šifra je brojčana s pet polja (struktura bbbbb; b– broj), od kojih vrijednost prvog polja odgovara oznaci klasifikacijske cjeline, preostale četiri znamenke se nižu u rastućem nizu s ostavljanjem "praznih mjesta" za moguće buduće nadopune, a prve četiri znamenke uvijek označavaju podskupinu postupaka. Primjerice, V. skupinu čine operacijski zahvati i postupci, podskupina operacija tonzila i adenoidnih vegetacija započinje šifrom 52800, a šifra tonzilektomije je 52810.

2.4. Sustavna medicinska nomenklatura

Sustavna medicinska nomenklatura (SNOMED, od engl. Systematized Nomenclature of Medicine, u zadnjem, trećem izdanju iz 1993. godine označena kao SNOMED International) klasifikacija je koju propisuje Sjevernoamerička udruga patologa (College of American Pathologists).
    Klasifikacija SNOMED-a oblikovana je dvojako. U prvoj razini rabi se višestruka (multiaksijalna) podjela prema 11 pravila koja oblikuju tzv. module. Svaki modul šifriran je znakom abecede, u pravilu početnim slovom naziva modula, koji upućuje na pravilo klasifikacije po toj osnovi (v. tablicu 2). U drugoj i svakoj sljedećoj razini klasifikacije primijenjuje se hijerarhijska podjela modula, a skupine se šifriraju maksimalno peteroznamenkastim brojevima. Cjelovita šifra SNOMED-a je, prema tome, alfanumerička (strukture S-bbbbb; S – slovo, b – broj).

Klasifikacijom SNOMED mogu se, za razliku od ostalih dosad prikazanih medicinskih šifrarnika, šifrirati i složene medicinske izjave. Primjerice, ako bolesnik ima pneumokoknu upalu pluća, onda je prema SNOMED-u jednostavno šifriramo uporabom modula bolesti (D), gdje pronalazimo šifru D-13510 (pneumokokna pneumonija), ali je možemo oblikovati i kao jukstapozicijsku šifru "pneumokokna upala pluća"– pneumokok kao uzručnik (L-25116), upala kao morfološka promjena tkiva (M-40000) i pluća kao organ (T-28000), tj. T-28000 M-40000 L-25116 prema redoslijedu modula u tabl. 2.
    Kako je SNOMED prije svega višestruka klasifikacija, on dopušta kombiniranje šifre bilo kojeg modula s bilo kojom šifrom svih preostalih modula. Time je liječnicima dan širok okvir šifriranja pojava i postupaka koji se uporabom jednostavnijih klasifikacija ne mogu riješiti. Takva sloboda izražavanja ima ponekad i svoje negativne strane, jer složeni entitet šifriran SNOMED-om na nekoliko različitih načina može znatno otežati automatsko pretraživanje šifriranih zapisa.
    SNOMED se danas u svijetu ponajviše rabi u području anatomije, patologije i radiologije, a objavljuje se u obliku niza tiskanih i elektronički čitljivih publikacija. U našoj se zemlji ne rabi standardno.

2.5. Anatomsko-terapijsko-kemijska klasifikacija lijekova

Sustav anatomsko-terapijsko-kemijske klasifikacije lijekova (ATK, engl. Anatomic Therapeutic Chemical Code, ATC) oblikuje i nadzire Svjetska zdravstvena organizacija i predstavlja međunarodno prihvaćeni sustav klasifikacije svih ljekovitih tvari koje se rabe u medicini.
    Lijekovi se klasificiraju hijerarhijski u pet razina. Prva razina određuje jednu od 14 anatomskih skupina i označuje se slovnim znakom (A– pripravci s učinkom na probavni sustav i mijenu tvari, B– pripravci s učinkom na krv i krvotvorne organe, itd.). Druga razina podjele određuje glavnu terapijsku skupinu i označuje se dvoznamenkastim brojem, a treća razina označuje terapijsku podskupinu i označuje se slovnim znakom. Četvrta razina podjele definira kemijskoterapijsku podskupinu i isto se označuje slovnim znakom. Prve četiri razine klasifikacije određuju ATC šifru skupine lijekova (struktura S bb S S; S– slovo, b– broj), a u petoj se razini podjele navode nezaštićena imena pripravaka, tzv. internacionalni nezaštićeni naziv (INN). Primjer hijerarhijskog šifriranja prikazan je u tabl. 3, iz kojega možemo očitati šifru, primjerice, antagonista H2 receptora (A 02 B A).

Dobre strane ove klasifikacije počivaju na jasnoj terapijskoj i kemijskoj usmjerenosti. Uz to, sustav šifriranja je međunarodni, dobro je hijerarhijski strukturiran i omogućuje jednostavnu nadgradnju, što je napose važno za lijekove jer se mjesečno registrira i po nekoliko novih pripravaka. Nedostaci klasifikacije su nemogućnost pravilnog šifriranja kombiniranih pripravaka i nemogućnost šifriranja magistralnih pripravaka. Bez obzira na to, ATK klasifikacija snažno podržava informatizaciju sustava zdravstvene zaštite. U nas tiskani zapis klasifikacije lijekova godišnje objavljuje Sekcija za ljekarne Udruge zdravstva kao "Registar lijekova u Hrvatskoj", a krajem 1998. je objavljeno i prvo elektroničko izdanje.

2.6. Popis medicinskih odrednica

Popis medicinskih odrednica MeSH (MeSH®, engl. Medical Subject Headings) najveći je i najčešće upotrebljavani medicinski tezaurus – kontrolirani vokabular, a propisuje ga Nacionalna medicinska knjižnica (National Library of Medicine, NLM) u Bethesdi, SAD. Struktura mu je hijerarhijska (ukupno sedam razina), a svakom propisanom deskriptoru pridružena je alfanumerička šifra strukture Sb.b.b... (S – slovo, b – broj u rasponu 1-999). Slovo označuje podjelu odrednica na osnovne kategorije MeSH-a (npr. A – anatomija, C – bolesti, F – psihijatrija i psihologija), a brojevima u rastućem nizu se označuju hijerarhijski podređene skupine, npr. bolesti (C), bolesti dišnog sustava (C8), bolesti bronhalnog stabla (C8.127), astma (C8.127.108), astmatski status (C8.127.108.880), itd.
    Zbog iscrpnosti nomenklature (više od 19.000 pojmova) klasifikacija MeSH-a ne zadovoljava postavku prema kojoj se svaki pojam u nekoj podjeli može nalaziti samo u jednoj od podskupina nadređene skupine. Primjerice, astma se u MeSH-u razmatra kao pojam podređen bolestima bronhalnog stabla (C8.127.108), ali i kao pojam podređen opstruktivnim plućnim bolestima (C8.381.495.108). Takav problem nastaje iz nemogućnosti da se hijerahijska klasifikacija nadopuni jukstapozicijskim šiframa.
    Osnovna svrha MeSH-a je indeksiranje medicinske literature (podatak od početka 2002. god. jest indeksiranje više od 4300 biomedicinskih časopisa). Indeksiranje se obavlja tako što se svaki rad označuje s desetak odrednica MeSH-a koje najcjelovitije opisuju temu rada i koje bi autori trebali sami upisati kao ključne riječi. MeSh se stalno nadograđuje i nadopunjuje. Primjerice, samo je za početak 2002. kalendarske godine upisano 847 sasvim novih deskriptora, 185 pojmova je zamijenjeno pravilnijim ili ispravnijim izrazima, 47 deskriptora je trajno obrisano, te upisano 2041 referencija na druge podređene ili nadređene pojmove (ref. NIH, 2002.). MeSH se danas uobičajeno rabi preko mrežnih resursa (on-line, besplatno), a nakon službene prijave na stranicama NIH (prijava) korisnici mogu preuzeti i vlastitu elektroničku inačicu za svoje računalo.
    Najpoznatija indeksna publikacija je Index Medicus u kojem se u obliku predmetnog i autorskog kazala nižu referencije medicinskih radova objavljenih u stručnoznanstvenim časopisima i knjigama (od domaćih časopisa u Index Medicusu indeksirani su, primjerice, Croatian Medical Journal i Liječnički vjesnik). Index Medicus se periodički izdaje u tiskanom obliku i na CD-ROM-u. Svojevrsna indeksna publikacija je i Medline, baza podataka koju, kao i Index Medicus, izdaje NLM, a koja uz referencije i popis MeSH odrednica sadrži i sažetke radova. Uporabom programske potpore Medline se jednostavno pretražuje rabeći odrednice MeSH-a. Pristup na Medline danas je znanstvenicima dostupan preko sustava na Internetu, npr. putem PubMeda koji je dio NLM (besplatno i anonimno) ili putem Ovida, koji je za našu zemlju postavljen na Institutu Ruđer Bošković u Zagrebu (IRB Ovid, besplatno za prijavljene znanstvenike).

2.7. Ostale medicinske klasifikacije

Brojnost klasifikacijskih sustava koji se rabe u medicinskoj znanosti danas je gotovo nesaglediva jer uz globalne sustave, od kojih su samo odabrani bili prikazani u ovom tekstu, postoje brojni manji, oni koji pokrivaju samo specifična medicinska područja (npr. Clarkova klasifikacija melanoma ili Dukesova klasifikacija karcinoma debelog crijeva) ili oni koji se standardno ne rabe u Europi i u nas. Ovdje spominjemo još pet bitnih.
    Readova klinička klasifikacija (engl. Read Clinical Classification, RCC) nakon nekoliko revizija danas prerasta u jedan od temeljnih medicinskih klasifikacijskih sustava u Velikoj Britaniji razvijen za potrebe zdravstvenih informacijskih sustava. Hijerarhijske je strukture s alfanumeričkom šifrom od pet polja (strukture Sbbbb; S – slovo, b – broj). Klasifikacija je podudarna s ICD-10 i CPT 4 (v. kasnije).
    Naziv višestruke TNM klasifikacije zloćudnih novotvorina akronim je pravila klasifikacije, jer se istodobno klasificiraju veličina tumora (T), zahvaćenost limfnih čvorova (lat. nodus lymphaticus, N) i postojanje metastaza (M), a klasifikaciju propisuje Američka udruga za karcinome (American Joint Committee on Cancer, AJCC). Šifra klasifikacije je jukstapozicijska (strukture TaNaMa; a – alfanumerički znak), pri čemu oznake mogu biti nepoznato (X), ne postoji (0) i relativna veličina (1-4 za T, 1-3 za N i 1 za M). Stručne publikacije definiraju točna pravila klasifikacije za svaku vrstu zloćudnog tumora posebno. Primjerice, T2N2M0 daje opću odrednicu karcinoma prostate, no specifično znači da tumor ne prelazi tkivo prostate, da zahvaćeni limfni čvorovi mjere u promjeru manje od 5 cm i da nema udaljenih metastaza. Iako dobro strukturirana, klasifikacija u određenih tumora zahtjeva dopunske oznake s pojašnjenjima i iznimkama, pa se samim time ne smatra u potpunosti standardiziranom.
    Višestruka klasifikacija mentalnih poremećaja Udruženja američkih psihijatara (engl. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, DSM) međunarodno je prihvaćena u sadašnjoj četvrtoj reviziji (DSM-IV) i sukladna MKB-10. Namijenjena je psihijatrijskoj znanosti zbog njezinih specifičnosti koje druge podjele ne pokrivaju dostatno. Šifra pojmova je brojčana s pet polja (strukture bbb.bb; b– broj).
    Sustav šifriranja zdravstvenih postupaka (engl. Current Procedural Terminology, CPT) izdanje je terminološke klasifikacije terapijskih i dijagnostičkih postupaka, a izdaje ga Američka udruga liječnika, jednom godišnje kao cjelovito izdanje, te posebne dodatke (npr. popis izmjena u odnosu na prethodna izdanja, tumač pojmova i sl.). U SAD se pretežito rabi za administrativno-ekonomske potrebe zdravstvenih informacijskih sustava, a upravo se radi toga i u ostalim zemaljama za takvim sustavom ukazuje sve veća potreba (jednako i u nas).
    Međunarodnu klasifikaciju djelovanja, onesposobljenosti i zdravlja (engl. International Classification of Functioning, Disability and Health, skraćeno samo u ICF) izdaje Svjetska zdravstvena organizacija i ne rabi se standardno u RH. Više se podataka o njezinoj uporabi može pronaći na mrežnoj adresi ovdje.

2.8. Jedinstveni sustav medicinskog jezika

Jedinstveni sustav medicinskog jezika (engl. Unified Medical Language System, UMLS) je projekt koji razvija NLM u svrhu elektroničkog povezivanja različitih izvora medicinskoga znanja u jedinstvenu konceptualnu cjelinu. Znanje sustava objedinjeno je kroz nekoliko složenih podsustava, od kojih ćemo spomenuti metatezaurus, leksikon i semantičku mrežu.
    Metatezaurus objedinjuje niz medicinskih klasifikacijskih sustava (MeSH, SNOMED, ICD-10, DSM IV, RCC, CPT 4) i pojmovnika elektroničkih baza znanja ekspertnih sustava (DXPLAIN, QMR), ujedinjujući njihovu terminologiju, pravila klasifikacije i sustave šifriranja. Leksikon UMLS-a naziva se SPECIALIST prema istoimenom prirodnom programskom jeziku kojega razvija NLM. Svaki pojam leksikona opisan je značenjem, te nizom lingvističkih atributa (sintaksa, semantika, morfologija i sl.).
    Leksikon nije samo medicinski pojmovnik jer sadrži i uobičajene svakodnevne i opće pojmove, tj. sve riječi koje se rabe tijekom medicinske komunikacije.
    Semantičku mrežu UMLS-a čine semantičke veze, poveznice koje spajaju pojmove i kategorijske jedinice na višoj razini od one uobičajene koju nalazimo kod samih klasifikacija. Tako se primjerice hijerarhijska kategorija "biološke funkcije" povezuje s kategorijom pojmova "organizmi" vezom "je postupak" (u smislu: biloške funkcije su postupci u organizmu), kategorija "ozljede" s kategorijom "fiziološke funkcije" vezom "oštećuje" (u smislu: ozljede oštećuju fiziološke funkcije), a kategorija "virusi" s kategorijom "bolesti" vezom "može uzrokovati" (u smislu: virusi mogu uzrokovati bolest). Semantičke veze dvaju kategorija prenose se na podređene pojmove, no istodobno se za podređene pojmove mogu oblikovati nove semantičke veze.

2.9. Problematika klasifikacija i šifriranja

Prikazani klasifikacijski sustavi u medicinski jezik uvode red, svaki od njih s određenom specifičnošću i usmjerenjem, a sustavi šifriranja omogućuju sprovođenje informatičkih postupaka. Neke se klasifikacije djelomično podudaraju, dok se neke međusobno nadopunjuju. Da bi se što više njih moglo uklopiti u jedinstvenu funkcionalnu cjelinu, programska potpora informacijskih sustava mora razviti postupke prevođenja pojmova sa šiframa iz jednog sustava u drugi (transkripcija, engl. transcoding). U objedinjavanju se pritom koriste prednosti svakog od sustava, kao što su dobra strukturiranost MKB-10 i opsežna mogućnost ekspresije medicinskih pojmova SNOMED-om.
    Glede problema koji se pojavljuju u klasifikacijama neka je zapažanja vrijedno istaknuti. Sustavi moraju biti jednostavno nadogradivi i većina njih jest, no količinu i širinu medicinskog znanja nije jednostavno predvidjeti, pa su korjenite revizije sustava ponekad neizbježne (npr. prijelaz s MKB-9 na MKB-10). Promjene sadržaja također moraju biti omogućene na način kako to primjerice radi MeSH, gdje se godišnje dodaje ali i briše cijeli niz odrednica, a nekima se mijenja mjesto u klasifikaciji. Primjer za to može biti Cruetzfeldt-Jakobova bolest, koja se u nekim sustavima etiološki klasificira u skupinu virusnih bolesti, a u drugima u skupinu bolesti koje uzrokuju prioni. Donedavno je sličan problem predstavljao AIDS. Nadalje, jedan entitet može se i mora nalaziti (a) samo u jednoj i (b) barem u jednoj klasificiranoj podskupini (pravilo međusobne isključivosti). Pravilo "samo u jednoj" neki sustavi ne poštuju u potpunosti (MeSH), što dovodi do redundancije, dok se pravilo "barem u jednoj" najčešće rješava tako da se za entitet s nedovoljno poznatim osobinama jednostavno stvara vlastita klasifikacijska skupina koja sustav opterećuje (MKB-10).
    Problematiku šifriranja danas samo malim dijelom rješava programska potpora za automatsko prevođenje tekstovnog medicinskog zapisa u šifre s pomoću nekog od klasifikacijskih sustava. Takva je potpora još uvijek u začecima i razvija se u pravilu samo za englesko govorno područje, pa najveći dio posla još uvijek obavljaju ljudi. Gdje god je moguće, šifriranje se povjerava posebnim službama koje rabe informatičku programsku potporu, tj. računalne datoteke u kojima se brzo pronalaze traženi medicinski pojmovi, izrazi i njihove šifre. Takvi sustavi djelomično i nadziru upis šifra onemogućujući unos nepostojećih, tj. onih koje u datoteka nisu već unaprijed zadane.

3. Literatura

1. American Joint Committee on Cancer. Manual for staging of cancer (3. izdanje). London-Sydney: JB Lippincott Company, 1988.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (4th ed.). Washington DC: APA, 1994.
3. Anić V. Rječnik hrvatskoga jezika. Zagreb: Novi liber, 1991.
4. Balija M i sur. Pojmovnik transfuzijske medicine. Zagreb: Medicinska naklada i Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu, 1995.
5. Bencarić L. Registar lijekova u Hrvatskoj (40. izdanje). Zagreb: Udruga zdravstva Zagreb, Sekcija za ljekarne, 1997.
6. Bencarić L. Registar lijekova u Hrvatskoj (44. izdanje). Zagreb: Udruga zdravstva Zagreb, Sekcija za ljekarne, 2001.
7. Carbone PP, Kaplan HS, Mussfoff K, Smithers DW, Tubiana M. Report of the Commitee on Hodgkin's disease staging classification. Cancer Res 1971;31:1860-1.
8. College of American Pathologist. SNOMED, systematized nomenclature of medicine: Microglossary for surgical pathology. Chicago: College of American Pathologist, 1982.
9. Degoulet P, Fieschi M. Introduction to clinical informatics. New York-Tokyo: Springer, 1997.
10. Cimino JJ, Clayton PD, Hripcsak G, Johnson SB. Knowledge-based approaches to the maintenance of a large controlled medical terminology. JAMIA 1994;1:35-50.
11. Deželić Đ. Medicinska informatika. Zagreb: Hrvatsko društvo za medicinsku informatiku, 1997.
12. Duisterhout JS, de Vries Robbe PF, Flier FJ, van der Maas AAF, McCray AT. Coding and classification. U: van Bemmel JH, Musen MA, ur. Handbook of medical informatics. Houten/Diegem: Springer, 1997:81-98.
13. Ferišak V. Kibernetika i teorija informacija. U: Birolla H, Ferišak V, Fischer D, Kliment A, Panian Ž, Rusan I, Srića V, Škoro I. Osnove informatike. Zagreb: Informator, 1989:26-52.
14. Filipović M. Rječnik stranih riječi. Zagreb: August Šenoa, 1990.
15. Gabrieli ER. A new electronic medical nomenclature. J Med Systems 1989;13:355-73.
16. Hershey JC, Baron J. Clinical reasoning and cognitive processes. Med Decis Making 1987;7:203-11.
17. Hiatt H, Goldman L. Making medicine more scientific. Nature 1994;371:100.
18. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema (10. revizija, svezak 1). Zagreb: Medicinska naklada, 1994.
19. Humphreys BL, Lindberg DA, Schoolman HM, Barnett GO. The Unified Medical Language System: an informatics research collaboration. JAMA 1998;5:1-11.
20. International Standardization Organization. Osnovni i opći izrazi u metrologiji. Bichem med 1997;7:137-47.
21. Jenders RA, Hripcsak G, Sideli R. Vocabularies, data coding and classification. U: Introduction to medical informatics; online lecture notes. Http://www.cpmc.columbia.edu/edu/textbook , 1999.
22. Kiš M, Buljan J, Vuković S, Anić O. Englesko-hrvatski informatički rječnik s računalnim nazivljem. Zagreb: Školska knjiga, 1993.
23. Klaić B. Rječnik stranih riječi. Zagreb: Nakladni zavod Matice hrvatske, 1983.
24. Krmpotić-Nemanić J. Anatomija čovjeka (uvodnik). Zagreb: JUMENA, 1979.
25. Krsnik-Rasol M. Od molekule do organizma. Zagreb: Školska knjiga, 1998.
26. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic pathology. Philadelphia-Tokyo: WB Saunders Company, 1992.
27. Lo WHJ, Barnett GO. Understanding and using the Medical Subject Headings (MeSH) vocabulary to perform literature searches. JAMA 1994;271:1103-8.
28. National Institute of Health. Fact sheets – Medical Subject Headings. Http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/mesh.html , 2002.
29. National Institute of Health. Medical Subject Headings, general introduction. Http://www.nlm.nih.gov/mesh/general2002.html , 2002.
30. Petrak J. Izvori medicinskih informacija. U: Marušić M, Petrovečki M, Petrak J, Marušić A. Uvod u znanstveni rad u medicini. Zagreb: Medicinska naklada, 2000:80-99.
31. Petrovečki M. Računalska obrada kliničkolaboratorijskih podataka. U: Marušić M, Užarević B, Petrovečki M, Nemet D. Transplantacijska reakcija. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u zagrebu, 1991:85-99.
32. Savezni zavod za zdravstvenu zaštitu. Međunarodna klasifikacija bolesti, povreda i uzorka smrti (9. revizija, 2. izdanje). Niš: Institut za dokumentaciju zaštite na radu, 1979.
33. Spalatin K. Peterojezični rječnik europeizama. Zagreb: Nakladni zavod Matice hrvatske, 1990. Toth M, Šabijan D. Popis dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima. Zagreb: Republički fond zdravstvenog osiguranja i zdravstva, 1991.
34. Zečević D, Škavić J. Osnove sudske medicine za pravnike. Zagreb: Barbat, 1996.